□ 张英栋山西省晋中第三人民医院余晖首都医科大学附属北京中医医院

案 例

张某，男，21岁。患者凌晨4时出现右下腹疼痛，于北京民航医院查体：发热不明显，二便调。腹部平软，麦氏点压痛（+）。辅助检查：血常规示白细胞总数17.9×109/L。尿常规镜下可见白细胞2个。腹部B超提示：右下腹阑尾可见一2.5cm×1.8cm欠均匀偏低回声，外形欠规则，边界欠清，可见点状血流信号，阑尾炎可能性大。民航医院建议住院手术治疗。刻下右下腹持续疼痛，阵发性加剧，腹部平软。口干，汗多，纳可。脉细，舌淡红，苔根薄黄腻。证属瘀热阻滞，张广中治以大黄牡丹汤原方：大黄9克，丹皮9克，桃仁12克，冬瓜子30克，芒硝9克。3剂，水煎服。

2010年5月7日三诊：患者诉服药1煎后即疼痛减轻， 1剂药物服完已基本无疼痛，服药2剂后疼痛完全消失。

体 会

关于大黄牡丹汤

大黄牡丹汤出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下之。大黄牡丹汤主之。”原方为“大黄四两，牡丹一两，桃仁五十个，瓜子半升，芒硝三合”。原煎服法为：“上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。”大黄、芒硝泻热软坚、宣通壅滞，桃仁、牡丹皮活血化瘀，瓜子有甜瓜子、瓜蒌子、冬瓜子之争，但功用总为排脓散壅消肿，甜瓜子擅于化痰，排脓，脓成者宜之；瓜蒌子擅于清肺、滑肠，肺热便闭者宜之；冬瓜子擅于消痈，利水，脓未成者宜之。一般情况下三药可通用，也可同用，本案中所用为冬瓜子。诸药相合，共奏化瘀泻热消痈之功。因患者煎服不便，故此五味药物同煎。

关于“有脓当下，如无脓，当下血”的争议

患者身热、汗自出，考虑有里热，且患者痛有定处，为瘀血之征。病机为瘀血与热毒阻滞，故予大黄牡丹汤很快治愈。原方后的“有脓当下，如无脓，当下血”历来备受争议。大多数医家认为此方用于肠痈初起尚未成脓者。如《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出：“此时若脉迟紧，邪热正蚀血肉，为正在酿脓之兆，其脓未成，可以大黄牡丹汤下之，当下出瘀血。其脉洪数，热邪腐脓已成，热势复张于脉中……完全成脓者，方不可服。”亦有一些医家认为此方既可用于无脓者，亦可用于脓已成者。方后注明言“有脓当下，如无脓，当下血”，指脓已成者，服药后下脓或泻下；脓未成者，服药后下瘀血。清代医家尤怡与杨旭杰所著的《金匮要略心典》即曰：“大黄牡丹汤，肠痈已成未成，皆得主之，故曰：有脓当下，无脓当下血。”

关于便秘一症

大黄牡丹汤使用时多有便秘一症，发热临床观察可有可无。笔者曾治一30岁女性高某某，因面部色斑、痤疮，与大剂量小青龙汤原方服用一月后，面部汗出以及色斑、痤疮大减，却出现大便干，白带带血，右下腹疼痛剧烈的急性症状，当地医生考虑“急性阑尾炎”，欲治以大剂量抗生素，询于余，处以大黄牡丹汤原方（考虑脓未成用冬瓜子），芒硝剂量较大，嘱咐逐次冲入汤药中，未泻则加，得泻则止，疼痛消失则余药勿服。

复诊时诉服药一煎即得泻，疼痛大减，服药一剂半，疼痛消失，遂停药。后继续用辛温药物治疗色斑、痤疮，未再出现“大便干，白带带血，右下腹疼痛”情况。