□ 魏文浩 魏斋河北省保定市清苑县中医医院

倒换法，以金元刘河间（《宣明论方》卷十五）的倒换散为代表方。此方治癃闭不通，小腹急痛，无问久新。亦属关格之病。《诸病源候论·关格大小便不通候》指出：“关格者，大小便不通也。大便不通谓之内关，小便不通谓之外格，二便俱不通为关格也。由阴阳气不和，荣卫不通故也。”关格是由各种疾病发展到脾肾阳衰，阳不化湿，使水浊内生，浊邪壅塞三焦而发病。倒换散用大黄配荆芥穗，各等分为末，每服10克，温水调下。如小便不通，大黄减半；大便不通，荆芥穗减半。大黄苦寒，其性重浊，主沉降，力猛善行，为攻下之要药；荆芥穗味辛芳香，性温不燥，气质轻扬，长于升散，入手太阴足厥阴气分，其功用长于发散表邪，祛经络中之风热。大黄以降为主，荆芥穗以升为要。《医方考》曰：“用荆芥之轻清者，以升其阳；用大黄之重浊者，以降其阴；清阳既出上窍，则浊阴自归下窍，而小便随泄矣。方名倒换者，小便不通，倍用荆芥；大便不通，倍用大黄，颠倒而用，故曰倒换。”

病案举例

王某，女，51岁。1988年5月7日主因鼻衄15小时，面部及四肢浮肿，精神萎靡，少尿而住院。患者有慢性肾炎病史，常反复发作。刻诊：鼻腔衄血，面色晦滞，脘腹胀满，恶心呕吐，纳谷不进，腰膝酸软，下肢浮肿，大便秘结，舌质紫黯，苔滑腻，脉细弦滑。证属脾肾亏虚，湿浊内停。治宜通腑降浊，温经行血。方用制附子9克，西洋参6克煎汤缓缓送服倒换散10克，1日3次。第一日泻下黑色大便2次，秽臭异常，后为黄色稀便；排小便800毫升。鼻腔仍有少量出血，脘腹胀满，恶心呕吐，精神萎靡减轻，舌苔稍黄腻，脉象同前。效不更方，再进3剂。三诊时鼻衄已止，日尿量基本趋于正常，腹胀消退，黄腻苔已化，能进半流食，脉细。湿浊已化，当治以健脾益肾，利水渗湿之法。以金匮肾气丸合香砂六君子汤加减调治善后。1年后随访，病情稳定无复发，并能从事轻微家务劳动。

按：慢性肾功能衰竭与中医学“关格”描述甚为相似。脾阳不足，运化失司，血失统摄；久病必累及于肾，肾阳虚衰，气化不利，湿浊之邪充斥壅塞三焦。急则治其标，故用苦寒之大黄，泻下通便燥湿降浊以排毒；荆芥穗味辛芳香，性温不燥，气质轻扬，长于升散，入肝经气分，兼行血分，通利血脉，一降一升，清阳得升，湿浊得降。配附子峻补肾阳，益先天命火以暖脾胃，壮元阳助五脏气化以逐湿浊，扶阳摄血，化气行水；西洋参益气无动血之弊，养阴无留滞之忧，扶助正气以达祛邪之效，湿浊之邪一俟气化，三焦通利，邪祛正复，标证即除。缓则治其本，故改用补肾健脾，已达标本同治之目的。此案未用止血之药，而鼻衄自止，充分说明辨证论治之妙。