1 中医对湿热毒的认识

历代医家关于毒邪的认识，最早可追溯到《内经》。《素问·刺法论》曰：“闻五疫之至，皆相染易，无问大小病状相似，不施救疗，如何可得不相移易者？岐伯曰：不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气。”认为毒是导致疫病流行的因素，而“正气存内”是“避毒”最有效的方法。后世对毒的理解有了很大的发展，有“阳毒”“阴毒”“寒毒”“温毒”之说，如金元时期的刘完素在《伤寒直格·主疔》中提到“凡世俗所谓阴毒诸证……皆阳热亢极之证”。到了明代中医对 “毒”的认识更进一步。如明代吴又可认为疫气即毒，在《温疫论·应补诸症》中说：“今感疫气者，乃天地之毒气也。”而著名温病学家王孟英的《温热经纬》对湿温致病有了更系统的论述，认为“疫气即毒”，如其在《温热经纬·薛生白湿热病篇》按语中有“今感疫气者，乃天地之毒气也”“疫证皆属热毒，不过有微甚之分耳”的论述。此书更注重对于湿热毒的论述，湿热毒为湿热交蒸，酝酿而成，病在气分，有湿热并重的特点，病势较急，病情较重，临床各科都较常见。

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甘露消毒丹又名普济解疫丹，为叶天士所创，首载于《医效秘传·卷二》。据《医效秘传》记载，清雍正癸丑年间，江、浙一带发生瘟疫流行，当时的地方官请名医叶天士制方救治，叶天士认为是“时毒疠气”适逢“癸丑太阴湿土气化运行”，故“凡人之脾胃虚者，乃应其厉气，邪从口鼻皮毛而入，病从湿化者，发热目黄，胸满，丹疹，泄泻，当察其舌色，或淡白，或舌心干焦者，湿邪犹在气均发作，1周前因天气突然变热分，用甘露消毒丹治之”［1］。甘露消毒丹所针对的病机主要为疫邪湿热留恋气分、弥漫三焦。王孟英推崇其为“治湿温时疫之主方”，并称其主治范围及辨证的关键为“发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹身黄，颈肿口渴，尿赤便闭，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证。病人舌苔淡白，或厚腻或干黄者，是暑湿热疫之邪尚在气分，悉以此丹治之立效，并主水土不服诸病”［2］。

2 组方和方义

根据《内经》“其高者，因而越之，其下者，引而竭之”及《医方集解》“湿在表在上宜发汗，在里在下宜渗泄”的治疗原则，方中重用滑石，茵陈、黄芩为君药，其中滑石清热利湿而解暑，茵陈清热利湿而退黄，黄芩清热燥湿，泻火解毒，三者相伍清热利湿，两擅其长;以石菖蒲、藿香、白豆蔻、木通为臣，石菖蒲、藿香辟秽和中，宣湿浊之壅滞，白豆蔻芳香悦脾，令气畅而湿行，木通清利湿热，导湿热从小便而去;热毒上壅咽颈肿痛，故佐以连翘、射干、贝母、薄荷解毒利咽，散结消肿，其中贝母、射干清肺化痰，薄荷叶辛凉透表，共清水之上源，此亦“上焦得通，津液得下”之法。诸药相合，重在清热利湿，兼芳化行气，解毒利咽。使湿邪得去，毒热得清，气机条畅。

3 应用举例

3.1 尿路感染 孟某，女，57岁，农民，1995年6月7日初诊。原有肾囊肿病史，经常腰酸、腹胀，近3 d发热，恶寒，右胁胀痛，腰酸，尿频，尿急，大便不爽，舌红，苔薄白，脉弦细。尿检：白细胞（?），蛋白微量。西医诊断为急性尿路感染。中医诊断为淋证，属湿热蕴阻下焦，治拟清热利水通淋，药用甘露消毒丹加味。处方：滑石、茵陈、蒲公英、车前子各15 g，木通、黄芩、石菖蒲、浙贝母、射干、连翘、藿香、制大黄各10 g，薄荷、蔻仁各5 g（后下）。每日1剂，水煎服。5剂后，寒热已解，小便利，大便已畅，右腰胁仍胀痛不适，以上方加丹参、白芍各15 g。继服5剂，诸症已解。继以健脾益肾、活血化湿之剂调理宿疾。